Évaluation de la vascularisation de la poche gastrique par fluorescence du vert d'indocyanine en chirurgie bariatrique de conversion et de révision : une étude comparative prospective

Aug 23, 2023

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 9152 (2023) Citer cet article

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Notre étude visait à évaluer l'utilité de l'angiographie au vert d'indocyanine (ICG) lors d'une chirurgie bariatrique de conversion ou de révision. Nous avons inclus de manière prospective tous les patients programmés pour une chirurgie bariatrique réopératoire avec redimensionnement de la poche gastrique et évaluation ICG et nous les avons comparés à une série rétrospective de patients similaires qui n'ont pas reçu d'ICG. Le critère de jugement principal était le taux de modification peropératoire de la stratégie chirurgicale due au test ICG. Nous avons inclus 32 patients potentiels recevant en peropératoire un test de perfusion ICG et 48 témoins appariés au score de propension. L'âge moyen était de 50,7 ± 9,7 ans, 67 (83,7 %) patients étaient des femmes et l'IMC moyen était de 36,8 ± 5,3 kg/m2. Les caractéristiques des patients étaient similaires dans les deux groupes. L'angiographie ICG a été réalisée avec succès chez tous les patients, et aucun changement de stratégie chirurgicale n'a été nécessaire. Les complications postopératoires étaient similaires dans les deux groupes (6,2 % vs 8,3 %, p = 0,846), ainsi que la durée opératoire (125 ± 43 vs 133 ± 47 min, p = 0,454) et la durée d'hospitalisation (2,8 ± 1,0 vs 3,3 ± 2,2 jours, p = 0,213). Notre étude a suggéré que l'angiographie par fluorescence ICG n'aurait peut-être pas été utile pour évaluer l'apport sanguin de la poche gastrique chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique réopératoire. Par conséquent, il reste incertain si l'application de cette technique est indiquée.

La chirurgie bariatrique s'est répandue ces dernières années, l'obésité sévère étant en constante augmentation1,2. Cela a entraîné un besoin croissant d'effectuer une chirurgie bariatrique réopératoire pour une perte de poids insuffisante, une reprise de poids, un reflux gastro-œsophagien sévère ou une intolérance aux aliments solides après une chirurgie bariatrique primaire3. Cependant, la chirurgie réopératoire, qu'elle soit de révision ou de conversion, est associée à un risque accru de complications postopératoires par rapport à la chirurgie bariatrique primaire4,5. Plus précisément, le risque de fuite varie de 0,8 à 6 % pour la chirurgie bariatrique primaire6,7, tandis que pour la chirurgie réopératoire, il approche 35 %5 et le site le plus fréquent est l'anastomose gastro-jéjunale. La fuite anastomotique reste la complication potentiellement mortelle la plus courante et est associée à une augmentation des séjours hospitaliers et des coûts5,8,9.

La fluorescence peut être détectée grâce à des caméras spéciales sensibles au spectre proche infrarouge. Le vert d'indocyanine (ICG) absorbe la lumière proche infrarouge à des longueurs d'onde de 800 à 810 nm. Ce fluorophore émet une fluorescence à 830 nm lorsqu'il est lié aux protéines tissulaires s'il est excité et permet la détermination de l'apport sanguin10,11. À ce jour, l'angiographie fluorescente ICG s'est avérée utile en chirurgie colorectale pour évaluer la perfusion sanguine tissulaire12. On pense qu'un pourcentage pertinent de fuite anastomotique est causé par un apport sanguin insuffisant, qui peut être évalué par angiographie ICG13. Des travaux récents en chirurgie colorectale ont postulé que l'utilisation du vert d'indocyanine pouvait entraîner une modification du choix du site optimal pour l'anastomose, réduisant ainsi le taux de fuite anastomotique14. Cependant, l'utilisation du vert d'indocyanine en chirurgie bariatrique n'a jamais été considérée comme obligatoire ou nécessaire comme en chirurgie colorectale, car l'apport sanguin de l'estomac est généralement suffisant10,11,15. Peu d'études ont évalué l'utilité de la fluorescence ICG en chirurgie bariatrique primaire ou réopératoire11,16,17,18.

Nous avons émis l'hypothèse que l'utilisation de l'angiographie ICG pendant la chirurgie bariatrique réopératoire, qu'elle soit de conversion ou de révision, pourrait entraîner un changement dans la stratégie chirurgicale peropératoire et pourrait être mieux appliquée aux cas où un redimensionnement de la poche gastrique était nécessaire. Notre étude visait à évaluer l'utilité de l'évaluation peropératoire ICG de la perfusion vasculaire anastomotique au cours de la chirurgie bariatrique réopératoire.

Dans notre établissement, un centre tertiaire et de référence pour la chirurgie bariatrique, nous avons inscrit de manière prospective d'avril 2021 à octobre 2022 tous les patients devant subir une chirurgie bariatrique réopératoire (c'est-à-dire conversionnelle et révisionnelle) pour subir une intervention chirurgicale avec une évaluation ICG de la poche gastrique. En outre, nous avons extrait d'une base de données prospective pour la chirurgie bariatrique une série de patients ayant déjà subi une chirurgie bariatrique réopératoire sans le test ICG. Nous n'avons inclus que les patients subissant une chirurgie bariatrique réopératoire avec redimensionnement de la poche gastrique et anastomose gastro-jéjunale, à savoir les cas où l'irrigation sanguine gastrique aurait pu être altérée. Les patients étaient exclus en cas d'allergie connue à l'ICG ou lorsque le redimensionnement de la poche gastrique n'était pas jugé nécessaire.

Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique local (Comitato etico cantonale Ticino, 2021-00722 CE 3853). Un consentement éclairé écrit et un consentement à la publication ont été obtenus avant l'inclusion. Toutes les méthodes ont été réalisées conformément aux directives et réglementations en vigueur. Les directives de renforcement de la notification des études observationnelles en épidémiologie (STROBE) ont été suivies.

Les données recueillies étaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC, exprimé en kg/m2), l'indication de la chirurgie (perte de poids insuffisante, reprise de poids, reflux), le type d'intervention bariatrique initiale, la durée opératoire, le type de chirurgie, la nécessité de changer la stratégie chirurgicale selon le test ICG, l'événement indésirable dû à l'administration de l'ICG, les complications peropératoires, les complications postopératoires classées selon le système de notation Clavien-Dindo19 et la durée d'hospitalisation.

Le critère de jugement principal était le taux de changement peropératoire de la stratégie chirurgicale dû au test ICG. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de fuites anastomotiques postopératoires et de complications, la durée opératoire et la durée d'hospitalisation.

L'angiographie fluorescente ICG pour tester l'apport sanguin peropératoire a été introduite dans notre établissement en 2014 pour la chirurgie colorectale et depuis 2021, elle est également appliquée à la chirurgie bariatrique réopératoire. Le protocole ICG était le suivant : 0,1 mg d'ICG (VERDYE®) / (kg de poids corporel) a été administré par voie intraveineuse et la caméra laparoscopique a ensuite été commutée en vision proche infrarouge. L'approvisionnement en sang de la poche gastrique redimensionnée a été évalué pour vérifier l'approvisionnement en sang sur toutes les surfaces de la poche gastrique et a été évalué comme adéquat ou inadéquat.

Une perte de poids insuffisante était définie comme un pourcentage de perte de poids en excès (EWL%) inférieur à 50 % 18 mois après la chirurgie20. La reprise de poids a été définie comme une reprise de poids significative après une perte de poids initialement réussie20. Nous avons défini le redimensionnement de la poche gastrique comme toute réduction de volume effectuée avec des agrafeuses linéaires appliquées soit à la sonde gastrique après sleeve gastrectomie (SG), soit à la poche gastrique après pontage gastrique (GB)21. La chirurgie de conversion a été définie comme la conversion d'une opération bariatrique précédente en une autre (par exemple, SG en GB, anneau gastrique en GB), tandis que la chirurgie de révision a été définie comme une chirurgie de reprise où la configuration initiale a été maintenue (par exemple, redimensionnement de la poche gastrique et distalisation pour GB)5,22. Enfin, la nécessité de changer de stratégie chirurgicale en peropératoire a été définie comme tout changement des temps chirurgicaux prévus survenu après et dû au test de fluorescence ICG sur la poche gastrique.

Tous les patients devant subir une intervention chirurgicale ont été évalués de manière multidisciplinaire par des chirurgiens, des médecins spécialistes en nutrition, des diététiciens, des anesthésistes et d'autres selon les comorbidités. Les patients ont été opérés en décubitus dorsal avec jambes ouvertes, chaussage pneumatique, prophylaxie antibiotique et une approche laparoscopique a été utilisée dans tous les cas. En postopératoire, les patients ont reçu une analgésie de base, des médicaments de secours et une physiothérapie respiratoire. Tous les patients pouvaient commencer à boire le jour de l'intervention et recevoir une alimentation semi-solide le premier jour postopératoire. Les patients sont sortis après avoir obtenu une bonne mobilisation, une bonne alimentation et un bon contrôle de la douleur. Après la sortie, les patients ont été suivis après une et quatre semaines.

Les statistiques descriptives ont été présentées sous forme de fréquences absolues pour les variables catégorielles et de moyenne avec écart type (SD) pour les variables continues. La comparaison des variables catégorielles entre les deux groupes a été effectuée avec le test du chi carré, tandis que pour les variables continues, le test t de Student a été utilisé. Pour les comparaisons d'intérêt, la différence moyenne standardisée (DMS) et l'odds ratio (OR) avec un intervalle de confiance à 95 % (IC à 95 %) ont également été fournis. En l'absence de données concernant la nécessité d'un changement de stratégie chirurgicale peropératoire en raison des tests ICG en chirurgie bariatrique réopératoire, nous avons supposé un taux de changement de stratégie chirurgicale de 9 %. Pour atteindre une probabilité de 95 % de détecter au moins un événement, 31 patients ont été jugés nécessaires. Malheureusement, les données concernant les complications postopératoires chez les patients recevant ou non le test ICG manquent également, par conséquent, la taille de l'échantillon du groupe d'intervention/contrôle n'a pas pu être estimée. Une analyse par score de propension appariée (PSM) a été réalisée avec un rapport de 1:1,5 pour minimiser l'effet des facteurs de confusion selon l'âge, le sexe, l'IMC, la comorbidité et le type de chirurgie. La version 19.6 du logiciel statistique MedCalc® a été utilisée (MedCalc Software Ltd, Ostende, Belgique ; https://www.medcalc.org ; 2020).

Au cours de la période d'étude, nous avons examiné 84 patients consécutifs qui ont subi une chirurgie bariatrique réopératoire avec redimensionnement de la poche gastrique. Parmi eux, 32 ont été inscrits de manière prospective et programmés pour une intervention chirurgicale avec une évaluation peropératoire ICG de la perfusion de la poche gastrique. Pour le groupe témoin, nous avons examiné une base de données prospective de patients subissant une chirurgie bariatrique dans notre établissement et nous avons identifié 54 patients qui ont subi une chirurgie bariatrique réopératoire avec redimensionnement de la poche gastrique. Par la suite, nous avons apparié les patients des deux groupes avec un score de propension excluant 6 patients du groupe témoin. Ainsi, l'analyse finale a été réalisée sur 80 patients, 32 recevant et 48 ne recevant pas le test ICG en peropératoire (Fig. 1). L'âge moyen global était de 50,7 ± 9,7 ans, 67 (83,7 %) patients étaient des femmes et l'IMC moyen était de 36,8 ± 5,3 kg/m2. Les détails de la démographie et des comorbidités sont rapportés dans le tableau 1.

Organigramme de l'étude.

Dans les groupes fluorescence et contrôle, les indications à la chirurgie étaient une perte de poids insuffisante chez 5 (15,6 %) vs 6 (12,5 %) patients, une reprise de poids chez 21 (65,6 %) vs 31 (64,6 %) et un reflux chez 6 (18,8 %) vs 11 (22,9 %). Dans le groupe fluorescence 19 cas (59,4 %) étaient de chirurgie de conversion, d'anneau gastrique chez 5 patients (15,6 %) et de SG chez 14 patients (43,7 %). Dans le groupe témoin, 32 cas (66,7 %) étaient de chirurgie de conversion, d'anneau gastrique chez 14 patients (29,9 %) et de SG chez 18 patients (37,5 %). Les 13 autres (40,6 %) contre 16 (33,3 %) cas étaient tous des chirurgies de révision et étaient tous des cas de redimensionnement et de distalisation de la poche gastrique après GB. Les types de chirurgie réopératoire étaient également répartis dans les deux groupes (p = 0,395).

Au cours de la chirurgie, l'angiographie ICG a été réalisée avec succès chez les 32 patients potentiels sans événement indésirable. Dans tous les cas, la vascularisation de la poche gastrique a été jugée adéquate, sans zone d'ischémie. Chez aucun patient, il n'a été nécessaire de modifier la stratégie peropératoire en fonction du test ICG réalisé. Figures 2 et 3. Aucune complication peropératoire n'est survenue dans les deux groupes. La durée opératoire était de 125 ± 43 min dans le groupe fluorescence contre 133 ± 47 min dans le groupe témoin (DMS 0,17, IC à 95 % -0,28 à 0,63, p = 0,454).

Image peropératoire montrant une poche gastrique redimensionnée.

Image peropératoire montrant le bon apport sanguin de la poche gastrique avec fluoroscopie au vert d'indocyanine. Les lignes rouges délimitent la poche gastrique.

Dans les 30 jours suivant la chirurgie, deux (6,2 %) contre 4 (8,3 %) complications sont survenues (OR 1,36, IC à 95 % 0,23–7,92, p = 0,730). Dans le groupe fluorescence, nous avons enregistré un cas de sténose de l'anastomose gastro-jéjunale qui a été traitée avec succès par endoscopies répétées et dilatation par ballonnet (cote 3 selon la classification de Clavien-Dindo). Un cas de fuite de l'anastomose gastro-jéjunale est survenu et a nécessité une réintervention et un séjour prolongé en réanimation (grade IV Clavien-Dindo). Dans les deux cas, l'angiographie fluorescente ICG peropératoire a démontré un apport sanguin adéquat de l'ensemble de la poche gastrique. Dans le groupe contrôle, nous avons enregistré un cas d'hémorragie sévère d'anastomose gastro-jéjunale qui a nécessité une réintervention et une admission en réanimation (grade IV Clavien-Dindo). Un autre patient a eu une fuite anastomotique qui a nécessité un traitement endoscopique (grade III Clavien-Dindo). Un patient a développé une sténose anastomotique qui a nécessité des dilatations endoscopiques (grade III Clavien-Dindo). Un patient avait une pancréatite légère (grade I Clavien-Dindo) Tableau 2.

Enfin, la durée d'hospitalisation était de 2,8 ± 1,0 jours dans le groupe fluorescence et de 3,3 ± 2,2 jours dans le groupe témoin (DMS 0,29, IC 95 % -0,17 à 0,74, p = 0,213).

Dans notre étude portant sur 32 patients devant subir une chirurgie bariatrique réopératoire avec évaluation de la perfusion ICG de la poche gastrique, aucun changement de stratégie chirurgicale n'a été jugé nécessaire. Ces patients, comparés à un groupe témoin rétrospectif de 48 patients présentant des caractéristiques similaires et sélectionnés avec une analyse PSM, ont eu des évolutions postopératoires similaires.

La chirurgie bariatrique réopératoire, qu'elle soit de révision ou de conversion, est associée à un taux plus élevé de complications postopératoires par rapport à la chirurgie primaire5,23. Ces complications sont éventuellement dues à des adhérences intra-abdominales, à une altération de la qualité et de l'anatomie des tissus, à la présence de matériaux étrangers et d'éliminations, et à des comorbidités4. Un apport sanguin adéquat des anastomoses est crucial pour une cicatrisation tissulaire sans incident et pourrait être altéré dans le cas d'opérations antérieures. Les anastomoses gastro-jéjunales sont particulièrement à risque de fuite en chirurgie bariatrique révisionnelle et conversionnelle pour plusieurs raisons, dont un apport sanguin adéquat. De nombreux articles sur la chirurgie colorectale ont démontré que l'évaluation de la vascularisation ne peut pas être basée uniquement sur le changement de couleur de l'intestin et que des zones ischémiques sont susceptibles d'être évidentes après quelques heures24. Le même concept peut être appliqué en chirurgie bariatrique réopératoire, où la perfusion tissulaire altérée pourrait être un problème.

Les effets secondaires graves dus à l'administration d'ICG sont principalement liés à des réactions allergiques et sont extrêmement rares16,18. Dans notre série, aucune complication liée à l'ICG n'a été enregistrée, de plus le temps peropératoire dédié au test était faible (quelques minutes). La sécurité et la faisabilité démontrées dans notre étude ont également été rapportées par de nombreux articles dans la littérature15,16,17,18,25,26.

Dans notre étude, nous n'avons pas retrouvé de cas où l'utilisation de l'ICG a entraîné un changement de stratégie chirurgicale. En effet, les patients qui ont développé des complications, à savoir une sténose gastro-jéjunale ou une fuite, sont survenus aussi bien chez des patients ayant un test de perfusion ICG normal. Les deux complications peuvent éventuellement être causées par un apport sanguin insuffisant, cependant, ce n'était pas le cas pour nos patients. Nous avons également comparé notre série prospective de patients à un groupe témoin rétrospectif avec des caractéristiques similaires et aucune différence dans les complications postopératoires n'a été notée. Récemment, Balla et al.16 ont publié une série de 13 patients ayant subi une chirurgie bariatrique primaire ou conversionnelle. Les auteurs ont noté l'apport vasculaire testé par l'ICG et ont constaté que dans deux cas de conversion sur quatre (de SG à GB), un changement de stratégie chirurgicale était jugé nécessaire. Garofalo et al.15 ont publié un rapport vidéo évaluant la sécurité et la faisabilité de l'utilisation de l'ICG lors d'une conversion en deux étapes du GB au pontage duodéno-iléal à anastomose simple avec gastrectomie en manchon. Les auteurs ont constaté que, bien que l'ICG soit utile pour évaluer l'approvisionnement en sang, aucun changement dans la stratégie chirurgicale n'était nécessaire. Des conclusions similaires ont également été rapportées par Olmi et al.25 en 2019 chez un patient ayant subi une SG associée à une fundoplication de Rossetti. D'autres études publiées dans la littérature ont évalué l'utilité de l'ICG au cours de la chirurgie bariatrique primaire, principalement au cours de la SG. Di Furia et al.26 ont publié une série de 45 patients subissant une SG et testés en peropératoire avec l'ICG. Les auteurs ont constaté qu'un apport sanguin adéquat a été démontré dans tous les cas et que l'étiologie de la fuite est susceptible d'être multifactorielle. De même, Spota et al.18 ont publié une étude comprenant 129 opérations bariatriques de l'European-Fluorescence Imaging-Guided Surgery (EURO-FIGS). Les auteurs ont constaté que l'utilisation de l'ICG, bien que bénéfique pour le sentiment de confiance des chirurgiens, n'était pas liée au site d'anastomose.

Notre étude comporte de nombreuses limites. Le plus pertinent est la petite taille de l'échantillon. Cependant, selon notre estimation, avec une taille d'échantillon de 31 patients, nous avions une probabilité > 95 % de trouver au moins un cas où la stratégie peropératoire aurait changé. De plus, aucune donnée concernant les complications postopératoires chez les patients recevant ou non le test ICG n'est disponible dans la littérature, par conséquent, aucun calcul de taille d'échantillon n'a pu être effectué. En raison de la petite taille de l'échantillon et de la conception de l'étude, aucune analyse statistique approfondie n'a été effectuée et aucune corrélation entre le test de perfusion ICG et les complications postopératoires n'a pu être évaluée. Le manque de randomisation est un autre problème, cependant, nous avons essayé de compenser avec une analyse PSM. Nos résultats doivent être considérés comme descriptifs et éventuellement utiles pour la conception d'études multicentriques plus vastes. Malgré ses limites, notre étude est la première à évaluer si le test de perfusion ICG peropératoire serait utile chez les patients subissant une chirurgie bariatrique réopératoire avec redimensionnement de la poche gastrique.

En conclusion, compte tenu du niveau de preuve remarquablement faible et des limites, notre étude a suggéré que l'angiographie par fluorescence ICG n'aurait peut-être pas été utile pour évaluer l'apport sanguin de la poche gastrique chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique réopératoire. Par conséquent, il n'est pas certain que l'application de cette technique soit indiquée. De plus, il était important de reconnaître que d'autres facteurs, plutôt que le seul apport sanguin de la poche gastrique, auraient pu potentiellement jouer un rôle plus important dans le développement de complications postopératoires.

L'ensemble de données analysé au cours de l'étude en cours est disponible sur demande auprès de l'auteur correspondant.

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Francesco Mongelli

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Francesco Volonté

Service de chirurgie, Hôpital régional de Locarno, EOC, 6600, Locarno, Suisse

Michel Marengo

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Élaboration de protocole/projet : FM, FG, FV, MM Acquisition de données et interprétation des données : FM, PG, MM, FV Analyse statistique des données : FM, MM Rédaction du manuscrit : FG, PG, MM Révision du manuscrit et responsable de tous les aspects du travail : FM, FV, MM Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Correspondance à Francesco Mongelli.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

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Réimpressions et autorisations

Mongelli, F., Garofalo, F., Giacopelli, P. et al. Évaluation de la vascularisation de la poche gastrique par fluorescence du vert d'indocyanine en chirurgie bariatrique de conversion et de révision : une étude comparative prospective. Sci Rep 13, 9152 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-36442-4

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Reçu : 15 mars 2023

Accepté : 03 juin 2023

Publié: 06 juin 2023

DOI : https://doi.org/10.1038/s41598-023-36442-4

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